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Ce qui va suivre n’est qu’un résumé  des deux Publications récemment parues sur ce sujet, 

- Ostéotomie Scarf du 1^er metatarsien et Osteotomie de la 1ere phalange pour la correction de l’hallux Valgus  
LS Barouk , P Barouk , B Baudet , E Toullec cahiers d’enseignement de la SOFCOT ,chirurgie de l’avant pied ,2eme édition 2005, Elsevier, 59 – 82

[ HISTORIQUE & GENERALITES ]

[ INTRODUCTION ]

[ libération latérale du complexe métatarso-sésamoïdo-phalangien (MSP) ]

[ SCARF DU 1er métatarsien ]

[ RETENSION TISSULAIRE MEDIALE ]

[ OSTEOTOMIE PHALANGIENNE du gros orteil ]

[ INDICATIONS & RESULTATS ]

[ DISCUSSION ]

[ BIBLIOGRAPHIE GENERALE DU SCARF ]

[ BIBLIOGRAPHIE GROS ORTEIL ]

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HISTORIQUE & GENERALITES

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DU KELLER AU SCARF :
EVOLUTION DE LA CHIRURGIE POUR HALLUX VALGUS

Sfax - Tunisie - janvier 2008 - Congrès de la SOTCOT

Cependant, la correction de l’hallux valgus doit comporter

4 temps  qui incluent bien sur ces deux temps osseux .:

nous décrivons successivement :

1) la libération latérale
du complexe métatarso-sésamoïdo-phalangien

2) l’ostéotomie scarf du 1^er métatarsien

3) la retension tissulaire médiale

4) l’ostéotomie phalangienne proximale,
(utilisée dans la majorité des cas.)
 

La libération du complexe MSP est le premier temps de la correction de l’hallux valgus dans pratiquement tous les cas, car lorsque nous ne le pratiquons pas nous pouvons observer une hypo correction.

La libération latérale a deux buts :

1)     Libérer les sésamoïdes de la tête du premier métatarsien afin qu’elle puisse, en se déplaçant en dehors se placer au dessus des sésamoïdes.

2)     Faire le 1^er temps de la correction de l’hallux valgus par la section du « Phalangéal Insertional Band (Sarrafian 113 )* ), sans sectionner le ligament latéral métatarso-phalangien afin d’éviter une hyper-correction de la déformation.

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Liberation de la MP1

Par une voie inter metatarsienne,

1-2-a-b .section du ligt suspenseur du sesamoide lateral et de l’insertion phalangiennelaterale, mais respect du ligt metatarso- phalangien

3 ,verification à la rugine

4, section eventuelle du ligt inter metatarsien, et abord aisé de la 2eme MP

SCARF du 1er métatarsien

Historique : en 1991, LS Barouk rencontre LS Weil à Chicago qui débutait cette nouvelle technique.
De retour en France il a étudié cette technique et en a fait la promotion sur le plan national et international

.

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le SCARF, ou trait de Jupiter

1- Le trait de Jupiter.

2- Utilisation par les charpentiers pour allonger la portée d’une poutre, c’est-à-dire mettre deux poutres bout àbout, la figure de droite est prise par B. Baudet, au marché d’Auvillar, près de Toulouse.

3- Utilisation par les orthopédistes : on voit que le scarf est en fait un double chevron, ce qui lui procure une stabilité primaire qui est renforcée bien sûr par un vissage.
 

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SCARF :Abord Medial du 1^er Metatarsien

1- L’exostosectomie est pratiquée à minima, uniquement pour bien voir la localisation des traits au niveau de latête métatarsienne.

2-3- On note la préservation de la vascularisation céphalique tant dans sa partie plantaire que dorsale (capsule dorsale conservée et trait distal en arrière de cette capsule).

3-4- Le décollement plantaire proximal nous permettra de visualiser la face plantaire donc d’effectuer un trait longitudinal parallèle à cette face plantaire et situé près d’elle afin de préserver la poutre sagittale.

Autres intérêts de ce décollement plantaire proximal : réalisation du trait transversal proximal sous contrôle de la vue et sous protection par un ciseau de Cauchoix, précision dans la localisation de la fixation proximale, enfin facilité d’extraction du fragment inférieur en vue de sa résection pour raccourcissement.
 

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Les traits d’ostéotomie du SCARF.

Ces traits doivent être faits avec précision :
fig 1 a et 1 b, le trait longitudinal.
1-a- trait longitudinal pratiqué sur la face médiale : on note les repères précis tant en proximal qu’en distal.
1-b- le trait longitudinal traverse le métatarsien, parallèle à la face plantaire et situé près de cette face plantaire,afin de respecter la poutre sagittale constituée par la face latérale.
2- a-b-c- traits transversaux
2-a les 60° des chevrons (distal et proximal),
2-b le trait transversal distal est situé en arrière de la capsule dorsale,
2-c le trait de Maestro (distal et proximal), le plus souvent utilisé dans ces désordres sévères de l’avant pied.por Raccourcir le Metatarsien

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Le scarf et ses multiples déplacements.

1- Déplacement latéral important permis par le respect de la face latérale (poutre sagittale).

2- Correction de l’obliquité du cartilage par déplacement proximal plus important (DMAA), très utile.

3- Association de ces deux déplacements : grâce à l’impaction distale inter-fragmentaire, les fragments peuventavoir un contact très discret notamment dans leur partie proximale.

4- Abaissement, en général corollaire du déplacement latéral.

5- Le plus utile des déplacements du Scarf concernant les désordres sévères de l’avant-pied, c’est le raccourcissement qui peut s’obtenir par obliquité des traits transversaux mais bien plus souvent par le trait de Maestro qui augmente les surfaces inter-fragmentaires, procure une grande stabilité, enfin protège le ligament latéral métatarso phalangien.

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Présentation  < CLIQUEZ !
sur la nouvelle vis FRS

La fixation du scarf.

depuis la vis de Barouk de diamètre 3 jusqu’à la vis FRS ( DePuy ) qui est auto-coupante tant au niveau de son extrémité qu’au niveau de la tête et qui peut avoir deux dimensions, soit 3 mm, soit 2.5 mm,

2- Position des vis toujours dirigées en avant.

3- Intérêt de la vis de 2.5 surtout en proximal, pour ne pas fragiliser le montage et d’autre part s’adapter aux grands déplacements proximaux.

4- Fixation distale : l’obliquité de la vis permet d’avoir un vecteur (en rouge) qui renforce l’impaction distale, intérêt aussi d’une vis canulée permettant la pose préalable d’une broche avec laquelle il est facile de déterminer la longueur exacte de la vis.

5- Fixation proximale : il s’agit simplement d’éviter de fragiliser la poutre sagittale donc d’introduire cette broche à mi-distance entre le bord latéral et le bord médial.

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Retension tissulaire médiale de la MP1

1- Malgré un grand déplacement et une bonne libération latérale, les sésamoïdes ne sont pas encore en place et il reste du valgus de l’orteil.

2- Retension tissulaire médiale incluant le court abducteur par un seul point en X.

3- Correction après cette retension.

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Ostéotomies phalangiennes du gros orteil

1- Ostéotomie basale, métaphysaire, valable pour les petits déplacements.

2- Ostéotomie diaphysaire : en fait située à la partie proximale de la diaphyse, à un endroit où la corticale latérale est plus élastique qu’on ne le penserait. Ceci permet de mettre en place une agrafe à mémoire de forme dédiée pour cette localisation ( DePuy ) .

3- Exemple d’un résultat avant et après varisation.

4- Exemple d’un résultat après et avant dé rotation.
 

[ Flux vidéo  ]

De l’hallux valgus débutant à la déformation la plus accentuée… 4 exemples sont ici illustrés

- Hallux valgus habituel :

état radio-clinique pré opératoire et un an après l’intervention

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Hallux valgus évolué.

1- Etat pré-opératoire.

2- Etat à un an :

on remarque le respect du point ms

(60mm de longueur restante du 2ème métatarsien).

On remarque la bonne correction de la luxation métatarsophalangienne

uniquement par l’ostéotomie de Weil,sans transfert tendineux.

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Désordres sévères iatrogéniques : traitement articulaire conservateur.

1-Patiente déjà opérée : 1er rayon, ostéotomie sur les rayons latéraux, arthroplasties inter-phalangiennes.
Résultat radiologique 1 an après l’intervention qui a respecté le point ms au niveau du 1er rayon, associant raccourcissement, correction du DMAA, translation latérale et ostéotomie de Weil.

2-Scarf sur scarf, Weil sur Weil. Résultat à un an, avec là encore respect du point ms et ostéotomie de Weil des 4derniers métatarsiens : aspect radio-clinique à un an de l’opération.

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Avant pied rhumatoïde.

4-Etat clinique pré-opératoire.

5-Etat radiologique pré-opératoire et à un an de l’opération : on remarquera la disparition ou la nette amélioration des géodes au niveau de la première tête métatarsienne.

6-Aspect du pied à un an post-opératoire.

Inconvénients

      Les cas de Fracture secondaire ,d’hypo ou d’hyper correcion sont trés rares,

Avantages

de cette technique de correction d’hallux valgus

• Adaptation à tous les types d’hallux valgus,
  par la possibilité de nombreux déplacements de la tete métatarsienne complétés par  l’ostéotomie  phalangienne du gros orteil
   

• Précision de la correction
   

• Solidité de l’ostéosynthèse, permettant une reprise fonctionnelle précoce
   

• Stabilité des résultats à long terme

En conclusion

Ainsi ,cette Technique que nous pratiquons depuis 1991,a pu avoir des ameliorations, mais elle est stabilisée depuis 1996, avec une fiabilité et une constance dans les bons résultats tout à fait remarquables par rapport aux autres techniques de correction d’hallux valgus, y compris la chirurgie per cutanée

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